در روش درمانی رادیوتراپی (که به آن پرتودرمانی نیز گفته می شود)، از پرتوها یا ذرات پر انرژی برای تخریب سلول های سرطانی استفاده می شود. گاهی در درمان سرطان پستان، از رادیوتراپی نیز در کنار سایر روش های درمانی استفاده می شود.
موارد استفاده از رادیوتراپی
معمولاً در موارد زیر، توصیه به انجام رادیوتراپی می شود:
- پس از جراحی حفظ پستان (لامپکتومی/ برداشت توده و حفظ بافت پستانی)، به منظور کاهش احتمال عود بیماری در همان پستان و یا در گره های لنفاوی مجاور
- پس از ماستکتومی (جراحی و برداشتن کل بافت پستانی)، به خصوص اگر تومور بزرگتر از 5 سانتی متر بوده، یا سلول‌های سرطانی در چندین غدد لنفاوی مشاهده شود و یا همچنان حاشیه پوستی یا عضلانی ناحیه جراحی شده سرطانی باشد.
- در شرایطی که سرطان به بخش‌های دیگر بدن مانند استخوان‌ها یا مغز منتشر شده باشد.
دو روش اصلی رادیوتراپی که در درمان سرطان پستان کاربرد دارند، رادیوتراپی خارجی (EBRT) و رادیوتراپی داخلی (براکی تراپی / Brachytherapy) می باشند.
رادیوتراپی خارجی (EBRT)
رادیوتراپی خارجی رایج ترین روش درمانی برای خانم های مبتلا به سرطان پستان می باشد. در این درمان، دستگاهی از بیرون، پرتوها را به ناحیه مورد نظر می تاباند.
تعیین ناحیه درمانی به موارد متعددی از جمله نوع جراحی و درگیری گره های لنفاوی بستگی دارد، که در ذیل چند مورد را اشاره می نماییم:
- بیمار ماستکتومی شده باشد و هیچ نشانه ای مبنی بر درگیر بودن گره های لنفاوی مشاهده نشده باشد، در این حالت معمولاً ناحیه درمانی باید قفسه سینه، زخم جراحی و محل خروج مایعات پس از جراحی را در بر گیرد.
- جراحی حفظ پستان انجام شده باشد، در این حالت به احتمال زیاد رادیوتراپی بر روی کل پستان انجام میشود و پس از طی شدن جلسات مشخصی از رادیوتراپی کل پستان، به منظور پیشگیری از عود بیماری رادیوتراپی تکمیلی بر روی بستر تومور (ناحیه ای که مبتلا بوده است) انجام می شود.
هر دو مرحله با یک دستگاه ولی با شدت تابش متفاوتی اعمال می شود. معمولا تفاوت چندانی میان عوارض جانبی رادیوتراپی کل پستان و رادیوتراپی تکمیلی وجود ندارد.
- وجود سلول‌های سرطانی در گره های لنفاوی زیربغل، در این حالت ممکن است زیر بغل نیز جزء نواحی مورد نظر برای رادیوتراپی قرار گیرد. گاهی ممکن است رادیوتراپی بر روی گره های لنفاوی بالای استخوان ترقوه و زیر جناغ سینه انجام شود.
رادیوتراپی چه زمانی انجام می شود؟
معمولاً تا زمان بهبودی کامل محل جراحی (که معمولاً یک ماه و یا بیشتر به طول می انجامد) پرتودرمانی انجام نمی‌شود. در صورتی که شیمی درمانی نیز قسمتی از نقشه درمان باشد، رادیوتراپی تا زمان اتمام شیمی‌درمانی به تعویق میافتد.
آمادگی برای انجام رادیوتراپی خارجی
پیش از شروع درمان، تیم درمانی با دقت میزان و زاویه مناسب تابش پرتوها را تعیین و تنظیم میکند. به همین منظور علامت و یا تتوهای کوچکی بر روی پوست می کشند تا به کمک آن ها بتوان محل دقیق پرتودهی را تشخیص داد. در رابطه با موقت یا دائمی بودن این علامتها با پزشک خود صحبت کنید.
رادیوتراپی خارجی بسیار مشابه تصویربرداری با اشعهی ایکس است با این تفاوت که میزان پرتوی تابانیده شده در رادیوتراپی به مراتب قوی تر است. فرآیند درمان دردی نداشته و هر جلسه تنها چند دقیقه زمان میبرد، معمولاً تنظیم کردن و آماده سازی بیمار پیش از پرتودهی کمی زمانبر است.
انواع روش های رادیوتراپی خارجی و نحوه زمانبندی آن ها در درمان سرطان پستان
- رادیوتراپی کل پستان
- مدت زمان استاندارد برای رادیوتراپی کل پستان پنج روز در هفته (شنبه تا چهارشنبه) و به مدت 6 تا 7 هفته می باشد.
- راه دیگری نیز به نام رادیوتراپی هایپوفرکشنیتد (Hypofractionated radiation therapy) وجود دارد. در این روش هم رادیوتراپی بر روی کل پستان انجام میشود، اما با این تفاوت که دوز روزانه (شنبه تا چهارشنبه) بیشتر، و دوره درمان کوتاهتر (معمولاً برای 3 تا 4 هفته) در نظر گرفته می شود.
- مطالعات نشان داده است که این روش همانند برنامه های درمانی بلند مدت تر رادیوتراپی، در پیشگیری از عود سرطان پستان در خانم هایی که جراحی حفظ پستان داشته اند و گره های لنفاوی آنان درگیر نشده است، مناسب است. علاوه بر همه آن چه گفته شد، در این روش احتمال بروز عوارض جانبی کوتاه‌مدت نیز کمتر می باشد.
2. روش APBI (Accelerated Partial Breast Irradiation/ پرتودهی تسریع شده به قسمتی از پستان)
در درمان سرطان پستان بعضی از زنان به جای رادیوتراپی کل پستان، از APBI استفاده می شود، در این روش، دوز بیشتر در مدت زمانی کوتاهتر و تنها بر روی یک قسمت خاص از پستان تابانده می شود. از آنجا که همچنان به تحقیقات بیشتری برای بررسی اثربخشی این روش در مقایسه با رادیوتراپی استاندارد نیاز می باشد، بسیاری از پزشکان از این روش استفاده نمی کنند.
3. رادیوتراپی قفسه‌ی سینه
در صورتی که بیمار ماستکتومی شده و غدد لنفاوی درگیر نباشند، پرتودهی بر روی دیواره‌ی قفسه سینه، اسکار جراحی (محل برش و بخیه) و محل تخلیه خونابه جراحی، انجام میشود. این روش اغلب پنج روز در هفته و به مدت 6 هفته به طول می انجامد.
4. رادیوتراپی گره های لنفاوی
معمولاً در مواردی که سلول‌های سرطانی در گره های لنفاوی زیربغل مشاهده شوند (بدون در نظر گیری نوع جراحی انجام شده)، این نواحی نیز در برنامه درمانی رادیوتراپی گنجانده می شوند.
گاهی، علاوه بر گره های لنفاوی زیر بغل، گره های لنفاوی بالای استخوان ترقوه و پشت جناغ قفسه‌ی سینه نیز باید رادیوتراپی شوند. به طور معمول، این روش برای 5 روز در هفته و به مدت 6 هفته همزمان با رادیوتراپی پستان و یا دیواره قفسه سینه انجام میشود.
APBI انواع مختلفی دارد
- IORT (/Intraoperative Radiation Therapy رادیوتراپی در حین عمل جراحی):
در این روش که در اتاق عمل انجام می شود، دوز پرتوی نسبتاً زیادی به بستر تومور تابانده می شود، باید توجه داشت که پرتودهی پس از عمل برداشتن تومور و پیش از بخیه زدن ناحیه مستقیم روی محل مورد نظر انجام می شود. این روش نیاز به تجهیزات خاصی دارد که در دسترس همه مراکز نمی باشد.
- 3D-CRT (3D-Conformal Radiotherapy/ رادیوتراپی تطبیقی سه بعدی):
در این روش، از دستگاه مخصوصی برای افزایش دقت پرتودهی به ناحیه بستر تومور استفاده می شود، در نتیجه بافت های سالم پستان کمتر آسیب می بینند. این درمان برای 5 روز و روزی دو بار انجام می شود.
- IMRT (رادیوتراپی با شدت تعدیل یافته/ (Intensity-Modulated Radiotherapy :
این روش مانند 3D-CRT است با این تفاوت که در حین درمان، قدرت پرتودهی متناسب با ناحیه تحت تابش کم و زیاد می شود. این تکنیک درمانی باعث میشود که بستر تومور، دوز بیشتری دریافت کنند و در عین حال آسیب به بافت‌های مجاور سالم کاهش یابد.
خانم هایی که تمایل به انجام هر کدام از این روش های رادیوتراپی دارند می توانند با متخصص رادیوتراپی؛ درباره آن صحبت کنند.
انواع روش های رادیوتراپی خارجی و نحوه زمانبندی آن ها در درمان سرطان پستان
- رادیوتراپی کل پستان
- مدت زمان استاندارد برای رادیوتراپی کل پستان پنج روز در هفته (شنبه تا چهارشنبه) و به مدت 6 تا 7 هفته می باشد.
- راه دیگری نیز به نام رادیوتراپی هایپوفرکشنیتد (Hypofractionated radiation therapy) وجود دارد. در این روش هم رادیوتراپی بر روی کل پستان انجام میشود، اما با این تفاوت که دوز روزانه (شنبه تا چهارشنبه) بیشتر، و دوره درمان کوتاهتر (معمولاً برای 3 تا 4 هفته) در نظر گرفته می شود.
- مطالعات نشان داده است که این روش همانند برنامه های درمانی بلند مدت تر رادیوتراپی، در پیشگیری از عود سرطان پستان در خانم هایی که جراحی حفظ پستان داشته اند و گره های لنفاوی آنان درگیر نشده است، مناسب است. علاوه بر همه آن چه گفته شد، در این روش احتمال بروز عوارض جانبی کوتاه‌مدت نیز کمتر می باشد.
2. روش APBI (Accelerated Partial Breast Irradiation/ پرتودهی تسریع شده به قسمتی از پستان)
در درمان سرطان پستان بعضی از زنان به جای رادیوتراپی کل پستان، از APBI استفاده می شود، در این روش، دوز بیشتر در مدت زمانی کوتاهتر و تنها بر روی یک قسمت خاص از پستان تابانده می شود. از آنجا که همچنان به تحقیقات بیشتری برای بررسی اثربخشی این روش در مقایسه با رادیوتراپی استاندارد نیاز می باشد، بسیاری از پزشکان از این روش استفاده نمی کنند.
3. رادیوتراپی قفسه‌ی سینه
در صورتی که بیمار ماستکتومی شده و غدد لنفاوی درگیر نباشند، پرتودهی بر روی دیواره‌ی قفسه سینه، اسکار جراحی (محل برش و بخیه) و محل تخلیه خونابه جراحی، انجام میشود. این روش اغلب پنج روز در هفته و به مدت 6 هفته به طول می انجامد.
4. رادیوتراپی گره های لنفاوی
معمولاً در مواردی که سلول‌های سرطانی در گره های لنفاوی زیربغل مشاهده شوند (بدون در نظر گیری نوع جراحی انجام شده)، این نواحی نیز در برنامه درمانی رادیوتراپی گنجانده می شوند.
گاهی، علاوه بر گره های لنفاوی زیر بغل، گره های لنفاوی بالای استخوان ترقوه و پشت جناغ قفسه‌ی سینه نیز باید رادیوتراپی شوند. به طور معمول، این روش برای 5 روز در هفته و به مدت 6 هفته همزمان با رادیوتراپی پستان و یا دیواره قفسه سینه انجام میشود.
براکی‌تراپی
براکی تراپی یا همان رادیوتراپی داخلی یکی دیگر از روش های پرتو به ناحیه مورد نظر می باشد. در این روش به جای تاباندن پرتوها از خارج بدن، وسیله ای مخصوص که حاوی دانه های رادیواکتیو است برای مدت کوتاهی در بستر تومور قرار داده میشود.
در درمان برخی از خانم هایی که جراحی حفظ پستان انجام داده‌اند، می‌توان به جای رادیوتراپی کل پستان، از براکی‌تراپی به عنوان شکلی از APBI (پرتودهی تسریع شده به قسمتی از پستان)، استفاده کرد. در انتخاب براکی تراپی به عنوان جزیی از درمان، مواردی همچون اندازه‌ی تومور، محل قرارگیری آن و عوامل دیگر تأثیرگذار می باشند.
انواع روش های براکی‌تراپی
- براکی‌تراپی درون حفره‌ای (Intracavitary brachytherapy):
این روش، رایج ترین شیوه‌ی براکی‌تراپی در درمان سرطان پستان در خانم ها است. پس از جراحی حفظ پستان، وسیله ای در فضای تخلیه شده قرار داده شده و تا اتما دوره درمان آن جا باقی می ماند. برای این منظور وسیله‌های مختلفی وجود دارند که جراح برای جای‌گذاری مناسب و صحیح آن ها باید دانش کافی داشته باشد.
وسیله ای لوله مانند (تیوب) در بافت پستان قرار داده می شود، انتهای این لوله در داخل پستان مانند یک بالن باد میشود تا در تمام طول درمان در جای خود ثابت باقی بماند. سر دیگر این لوله در خارج از پستان قرار دارد.
در هر جلسه‌ی درمان یک یا دو منبع رادیواکتیو (که اغلب پلت هستند) برای زمان کوتاهی از طریق این لوله وارد شده و سپس خارج می‌شوند. معمولاً این روش برای دو بار در روز و به مدت 5 روز و به طور سرپایی ادامه می یابد. در آخرین جلسه درمان، این وسیله بالون مانند، جمع و کوچک شده و از پستان خارج می شود.
- براکی‌تراپی داخل نسجی (Interstitial brachytherapy):
در این روش چندین لوله‌ی کوچک و توخالی به نام کاتتر در محل بستر تومور در پستان قرار داده می‌شوند و برای چند روز در آنجا باقی می‌مانند. هر روز، پلت‌های رادیواکتیو برای مدتی کوتاه وارد کاتترها شده و سپس خارج می‌شوند. عمر این روش براکی‌تراپی طولانی تر است (و مدارک بیشتری در مورد تأثیرگذاری آن وجود دارد) اما به اندازه روش دیگر مورد استفاده قرار نمی گیرد.
نتایج مطالعات اولیه بر روی براکی‌تراپی درون‌حفره‌ای به عنوان تنها درمان رادیوتراپی بعد از جراحی حفظ پستان (BCS)، امیدوار کننده بوده است. در این مطالعات مشاهده شده است که نتیجه براکی تراپی روی کنترل سلول‌های سرطانی مشابه رادیوتراپی استاندارد کل پستان بوده است اما متأسفانه ممکن است که عوارض جانبی بیشتری از قبیل تغییر نامناسب شکل ظاهری پستان را به همراه داشته باشد. مطالعات بر روی این روش درمانی همچنان ادامه داشته و به ارزیابی های بیشتری در این زمینه نیاز می باشد.
عوارض احتمالی براکی‌تراپی درون‌حفره‌ای
مانند رادیوتراپی خارجی، این روش نیز ممکن است عوارض خود را داشته باشد. عوارضی همچون:
- قرمزی و/یا کبودی ناحیه درمان
- درد بافت پستانی
- عفونت
- آسیب به بافت چربی پستان
- ضعف و پوکی دنده‌ها و شکستن آن‌ها (بسیار نادر)
- تجمع مایع در پستان (سروما)